Cara membuat tuntutan PruBsn Takaful
Antara persoalan yang sering diajukan kepada saya ialah, bagaimana cara untuk buat claim dan berapa lama masa yang diambil untuk mendapat claim tersebut. Disertakan panduan di bawah mengenai cara membuat tuntutan.
Kami di PruBSN Takaful begitu komited mengenai claim.
Berikut antara cara-cara membuat claim
1- Claim Online (Bil dan Elaun)
Perkhidmatan Hospital Alliance Services (HAS) iaitu claim online terus dari hospital ke PruBSN, anda tidak perlu membayar bil terlebih dahulu, akan hanya berkuatkuasa pada bulan ke 4 bermula dari tarikh polisi (tarikh pada medical card). Ini bermakna, client perlu membayar dahulu bil dan caj perubatan sekiranya dimasukkan wad pada 3 bulan pertama daripada tarikh polisi, tidak kira sama ada masuk hospital panel atau tidak. Kemudian, semua laporan perubatan, bil dan resit asal pembayaran perlu diserahkan kepada PruBSN untuk bayaran semula (reimbursement).
Namun, sekiranya client dimasukkan ke hospital Panel PruBSN disebabkan kemalangan parah, HAS boleh digunakan terus tanpa menunggu 3 bulan. Diingatkan, hanya kemalangan sahaja.
Sekiranya claim menggunakan perkhidmatan online (HAS), anda hanya perlu membawa Medical Card PruBSN ke hospital panel, dan tunjukkan medical card anda kepada kakitangan hospital bahagian kemasukkan pesakit akan mereka menguruskan selanjutnya. Sekiranya terdapat sebarang masalah, anda perlu menelefon agent anda dengan segera. Sebagai langkah bijak, anda dinasihatkan untuk memaklumkan kepada agent yang anda dimasukkan ke hospital. Ini bagi membolehkan agent anda sentiasa dalam keadaan bersedia sekiranya berlaku sebarang masalah ketika masuk atau keluar hospital.
Untuk memudahkan anda memahami cara untuk masuk wad menggunakan Medical Card PruBSN Takaful...
2- Reimbursement Claim (Bayar dulu, Claim kemudian)
Sekiranya anda masuk ke hospital yang bukan Panel PruBSN, anda juga boleh menuntut bayaran bil hospital, akan tetapi, semua bil tersebut perlulah diselesaikan terlebih dahulu, dan barulah anda tuntut ke PruBSN.Sila maklumkan kepada agent anda, bagi membolehkan agent anda menyediakan borang laporan perubatan untuk diisi oleh Doktor yang merawat bagi tujuan tuntutan bil perubatan.
3- Claim Elaun Hospital / Elaun ICU & amp; Elaun Bedah
tanpa claim bil
tanpa claim bil
(Bil claim dari syarikat majikan atau insurans lain)
Sekiranya majikan anda menyediakan perlindungan perubatan untuk anda, anda boleh menuntut semua elaun yang layak (Elaun Hospital, Elaun ICU, Elaun Bedah, Elaun MC disebabkan kemalangan) kecuali bil rawatan.
Caranya mudah sahaja, pihak PruBSN hanya perlukan laporan perubatan daripada Doktor yang merawat anda dan salinan bil perubatan bagi tujuan pengesahan bilangan hari dan jam anda ditahan di wad. Salinan ini penting kerana sekiranya anda ditahan diwad selama 2 hari dan 6 jam atau lebih, anda layak untuk mendapat elaun hospital berdasarkan 3 hari.
Borang laporan perubatan boleh didapati daripada agent anda atau di mana-mana cawangan Prudential seluruh negara.
4- Claim Accident (Medical/ MC)
Sekiranya berlaku kemalangan kecil dan anda hanya mendapatkan rawatan diklinik, bil caj rawatan boleh dituntut daripada PruBSN. Dokumen yang diperlukan adalah bil dan resit asal serta sedikit laporan daripada Doktor yang merawat mengatakan bahawa caj perubatan tersebut adalah disebabkan kemalangan. PruBSN akan membayar semula tuntutan tertakluk kepada ko-takaful 10%.
5- Claim Kematian Biasa (Natural Death)
Untuk tuntuan kematian, sekiranya bukan disebabkan oleh kemalangan, pemegang polisi yang meninggal dunia tidak semestinya memerlukan bedah siasat. Ini kerana, laporan Doktor yang lengkap boleh digunakan sebagai rujukan berkenaan sebab kematian dan perkara-perkara yang berkaitan.
Sekiranya kematian berlaku, waris hendaklah memaklumkan kepada agent atau PruBSN mengenai perkara yang berlaku. Seterusnya, agent akan menguruskan dari segi penyediaan dokumen dan sebagainya.Oleh itu, adalah amat penting bagi setiap pemegang polisi, anda dinasihatkan memberitahu adik-beradik atau saudara-mara dan kawan-kawan bahawa anda mempunyai perlindungan takaful dari Prudential BSN Takaful, dan sekiranya berlaku kematian, mereka boleh memaklumkan sama ada kepada agent atau PruBSN.
6- Claim Kematian Kemalangan (Accidental Death)
Sama keadaannya seperti di atas. Namun, bagi kes kemalangan, biasanya pihak polis akan mengarahkan pihak hospital membuat bedah siasat bagi memastikan kemalangan yang berlaku bukan disebab pemegang polisi berada dalam pengaruh alkohol atau ada unsur-unsur jenayah dan sebagainya.
Tempoh Tuntutan
Tempoh tuntutan bergantung kepada jenis tuntutan dan dokumen yang diperlukan untuk membuat tuntutan. Berdasarkan pengalaman saya, sekiranya semua dokumen tuntutan telah lengkap, biasanya dalam masa 3 atau 4 minggu akan dapat cek daripada syarikat. Namun begitu, ia bergantung kepada kes-kes tertentu. Sebagai contoh, tuntutan elaun hospital biasanya lebih cepat daripada tuntutan disebabkan kematian, atau pampasan sakit kritikal.
Anda boleh hubungi agent anda untuk mengetahui status tuntutan yang telah dihantar.
Tempoh Menunggu
Jika anda baru sahaja menerima sijil Takafulink beserta Kad Perubatan, anda telah di lindungi daripada kos rawatan hospital akibat kemalangan. Namun bagi penyakit-penyakit biasa dan beberapa penyakit tertentu, anda perlu menunggu untuk beberapa tempoh masa tertentu sebelum mendapat perlindungan sepenuhnya. Sila rujuk rajah berikut:
Penerangan
1) Tarikh Kuatkuasa - Melindungi peserta daripada kos rawatan hospital akibat kemalangan sahaja.
2) Selepas 1 bulan - Mula melindungi peserta daripada kos rawatan hospital akibat penyakit-penyakit
biasa kecuali penyakit-penyakit spesifik. Kos rawatan perlu di bayar dahulu dan tuntutan secara
manual perlu di buat.
3) Selepas 3 bulan - Kad boleh di gunakan di Hospital Panel bagi kemasukan ke wad Tanpa Deposit dan Tanpa perlu membuat tuntutan
4) Selepas 4 Bulan - Mula melindungi peserta daripada kos rawatan hospital akibat penyakit-penyakit
spesifik.
Secara ringkas, Kad ini tidak memberi perlindungan penuh secara serta-merta. Oleh itu, jika anda fikir kad ini dapat membantu di masa-masa kecemasan, jangan bertangguh lagi untuk mendapatkannya kerana kita tidak tahu bila sebenarnya ia akan di perlukan.
Dokumen Tuntutan
Di PruBSN Takaful, kami sebagai ejen komited memberikan perkhidmatan terbaik kepada pelanggan. Salah satu daripada tanggung jawab ejen adalah membuat tuntutan bagi pihak pelanggan. Oleh itu bagi setiap kes yang memerlukan tuntutan secara manual, pelanggan hanya perlu memaklumkan kepada ejen butir-butir tuntutan (hospital,Doktor yang merawat, jenis penyakit, dsb) dan memberikan segala dokumen yang berkaitan seperti resit asal, itemised bil dan laporan doktor jika ada.
Membuat tuntutan biasanya memerlukan beberapa dokumen seperti berikut :
Tuntutan Bil Perubatan
1) Laporan perubatan dari pihak hospital (14h-2 Bln)
2) Resit Asal
3) Itemised Bill
4) Borang tuntutan
Tuntutan Elaun Hospital / Elaun Pembedahan
1) Laporan perubatan dari pihak hospital (14h-2 Bln)
2) Itemised Bill
3) Borang tuntutan
Tuntutan Kematian
1) Laporan dari pihak hospital (14 hari-2 bulan)
2) Salinan Sijil Mati (yang di sahkan)
3) Laporan port-mortem (jika berkenaan)
4) Sijil Takaful
5) Borang tuntutan
Berapa lamakah masa yang di ambil bagi mendapatkan sesuatu tuntutan ?
Membuat tuntutan memerlukan dokumen yang lengkap seperti yang telah di senaraikan di atas. Oleh itu, masa yang di perlukan bagi mendapatkan dokumen-dokumen (contohnya laporan perubatan dari doktor mungkin memerlukan masa antara 2 minggu hingga 2 bulan). Ini akan mempengaruhi tempoh masa bagi mendapatkan sesuatu tuntutan. Apabila semua dokumen yang di perlukan telah lengkap, syarikat akan mengambil masa 14 hari bekerja bagi memproses tuntutan tersebut. Anda di galakkan selalu berkomunikasi dengan ejen bagi mendapatkan maklumat terkini berkenaan tuntutan anda.
*Borang boleh dimuat turun melalui laman web : www.prubsn.com.my
Share
Kenapa Tak Boleh Nak Claim ??
“Insuran dengan Takaful sama jer penipu!!…Insuran dan Takaful agen masanak jual punya le bagus, nak claim macam-macam hal, SUSAH!”.
Kenyataan negatif ini sering saya dengar apabila saya memperkenalkan diri saya, yang saya sebagai agen PruBSN Takaful pada awal pembabitan saya.
Tapi, Alamdulillah, sekarang senario telah berubah sedikit, apabila orang ramai nampaknya semakin positif dan ingin mengambil tahu perkara-perkara yang berkaitan dengan insuran atau takaful ini.
Pada pengalaman dan pengamatan saya, memang tidak dinafikan ada kejadian di mana client tak boleh nak buat claim dan sebagainya. Dan mereka merasakan ditipu seterusnya menghapus kepercayaan mereka terhadap insuran/takaful.
Jadi, di sini izinkan saya berkongsi kepada kepada anda mengenai perkara-perkara yang menjadikan anda tidak mendapat claim dari syarikat Takaful.
Antara Sebab Utama adalah…
1. Policy Lapsed
Policy lapsed ini bermaksud, polisi TIDAK berkuatkuasa akibat daripada tiada bayaran dibuat kepada akaun takaful tersebut. Sekiranya perkara ini berlaku, syarikat takaful tidak akan membayar segala claim yang dibuat. Perkara ini semua orang tahu. Jadi, jangan sampai polisi anda lapsed. Perkara ini sering berlaku kerana tabiat kita yang mengambil mudah keperluan untuk membayar premium pada masa yang telah ditetapkan. Diingatkan sekali lagi JANGAN Biarkan POLISI anda LAPSED. Seperkara lagi, kalau policy dah LAPSED, dan anda hidupkan balik, kena tunggu 30 hari grace period semula. Dan kalau ler anda sakit dan perlukan rawatan (kecuali kemalangan)…pada masa grace period, memang TIDAK BOLEH nak claim. Ini memang selalu terjadi terutama kepada client-client yang bayar pakai cash. Mereka mungkin sangka premium untuk bulan tu sudah dibayar, rupany belum dibayar, akhirnya policy lapsed. Bila hidupkan balik, kena tunggu 30 hari baru boleh berkuatkuasa semula. Ia menyusahkan anda kalau jadi apa2 pada masa tersebut. Jadi, pastikan jangan sampai polisi anda lapsed!
Policy lapsed ini bermaksud, polisi TIDAK berkuatkuasa akibat daripada tiada bayaran dibuat kepada akaun takaful tersebut. Sekiranya perkara ini berlaku, syarikat takaful tidak akan membayar segala claim yang dibuat. Perkara ini semua orang tahu. Jadi, jangan sampai polisi anda lapsed. Perkara ini sering berlaku kerana tabiat kita yang mengambil mudah keperluan untuk membayar premium pada masa yang telah ditetapkan. Diingatkan sekali lagi JANGAN Biarkan POLISI anda LAPSED. Seperkara lagi, kalau policy dah LAPSED, dan anda hidupkan balik, kena tunggu 30 hari grace period semula. Dan kalau ler anda sakit dan perlukan rawatan (kecuali kemalangan)…pada masa grace period, memang TIDAK BOLEH nak claim. Ini memang selalu terjadi terutama kepada client-client yang bayar pakai cash. Mereka mungkin sangka premium untuk bulan tu sudah dibayar, rupany belum dibayar, akhirnya policy lapsed. Bila hidupkan balik, kena tunggu 30 hari baru boleh berkuatkuasa semula. Ia menyusahkan anda kalau jadi apa2 pada masa tersebut. Jadi, pastikan jangan sampai polisi anda lapsed!
2. Manfaat TIDAK ADA Di dalam Polisi
Ramai yang bertanggapan bahawa apabila mereka ada Takaful, mereka dengar agen cakap, “Semua Cover”… dan mereka akan ingat segala musibah akan dicover oleh policy yang mereka beli sedangkan mereka sendiri tidak pernah membaca dan menyemak secara details. Akan tetapi, sebaliknya apabila musibah berlaku, ia tak dilindungi dan syarikat takaful tidak mahu bayar, client terus marah dan menuduh insurance penipu atau agent penipu. Tapi, tanggungjawab client juga untuk mengetahui apa yang ada dalam jadual policy.
Ramai yang bertanggapan bahawa apabila mereka ada Takaful, mereka dengar agen cakap, “Semua Cover”… dan mereka akan ingat segala musibah akan dicover oleh policy yang mereka beli sedangkan mereka sendiri tidak pernah membaca dan menyemak secara details. Akan tetapi, sebaliknya apabila musibah berlaku, ia tak dilindungi dan syarikat takaful tidak mahu bayar, client terus marah dan menuduh insurance penipu atau agent penipu. Tapi, tanggungjawab client juga untuk mengetahui apa yang ada dalam jadual policy.
Sebagai contoh, rata-rata policy yang dimiliki orang orang ramai sekarang ini terdiri daripada Insurance Hayat termasuklah manfaat penyakit kritikal dan simpanan. Apabila ditanya mengenai Medical Card…mereka dengan penuh yakin, “Saya dah ada”….tapi, apabila diminta untuk menunjukkan medical card, mereka kata, semuanya ada dalam policy. Jadi saya nak beri tips kepada pembaca sekalian. Policy yang ada manfaat medical card, mesti disertakan dengan “MEDICAL CARD” seperti ini :
Jadi, kalau agent kata masuk hospital kita boleh claim BIL HOSPITAL (bukan Hospital Benefit, elaun masuk wad)…minta dia tunjukkan di mana medical cardnya. Kalau tiada medical card, maknanya memang tiada manfaat Medical Card dalam policy anda, dan yang paling menyedihkan, apabila anda mendapatkan rawatan di Hospital Pakar, anda perlu membayar semua bil tersebut dengan sendiri. Tidak boleh claim.
Tidak dinafikan ada policy yang membayar kos rawatan tapi tiada medical card, tapi, anda perlu membayar dulu semua bil hospital tersebut dan kemudian buat claim semula kepada syarikat. Kalau bil 3-4 ribu mungkin kita boleh pakai credit card, kalau dah sampai 30-40 ribu?..berapa keping credit card kita nak pakai?….bayangkan…lepas tu pulak, nak claim kena buat sendiri. Medical report kena dapatkan sendiri, lepas tu pergi ke syarikat insurance, untuk buat claim, lepas seminggu follow up, ada dokumen yang tak lengkap, pegi semula ke syarikat insurance dan dapatkan semula dokumen yang tak lengkap….sanggup ke anda sebagai client buat semua itu. Mungkin sanggup sebab dah keluar duit dan nak claim, ada masa ke?….kalau ada Medical Card, semua perkara tersebut tidak perlu dilakukan, bayaran bil terus ke hospital, dan sampai rumah, anda tunggu sahaja cek Elaun Hospital, Elaun ICU atau Elaun Bedah sekiranya ada pembedahan yang akan dihantar oleh agent. Senang, mudah dan tak pening kepala.
Jadi kesimpulannya, tak de manfaat dalam polisi memang tak boleh nak claim.
Tidak dinafikan ada policy yang membayar kos rawatan tapi tiada medical card, tapi, anda perlu membayar dulu semua bil hospital tersebut dan kemudian buat claim semula kepada syarikat. Kalau bil 3-4 ribu mungkin kita boleh pakai credit card, kalau dah sampai 30-40 ribu?..berapa keping credit card kita nak pakai?….bayangkan…lepas tu pulak, nak claim kena buat sendiri. Medical report kena dapatkan sendiri, lepas tu pergi ke syarikat insurance, untuk buat claim, lepas seminggu follow up, ada dokumen yang tak lengkap, pegi semula ke syarikat insurance dan dapatkan semula dokumen yang tak lengkap….sanggup ke anda sebagai client buat semua itu. Mungkin sanggup sebab dah keluar duit dan nak claim, ada masa ke?….kalau ada Medical Card, semua perkara tersebut tidak perlu dilakukan, bayaran bil terus ke hospital, dan sampai rumah, anda tunggu sahaja cek Elaun Hospital, Elaun ICU atau Elaun Bedah sekiranya ada pembedahan yang akan dihantar oleh agent. Senang, mudah dan tak pening kepala.
Jadi kesimpulannya, tak de manfaat dalam polisi memang tak boleh nak claim.
3. Pengecualian (Exclusion)
Pengecualian ini terdapat 2 bahagian.
A. Pengecualian Umum (General Exclusion)
Pengecualian yang dikenakan oleh semua orang yang ambil polisi sama ada lelaki, atau perempuan, sihat atau sakit. Contoh, pengecualian tuntutan akibat apa-apa yang berkaitan dengan bersalin, ibu mengandung, keguguran bayi, komplikasi akibat mengandung dan sebagainya…(kecuali polisi tersebut memang ada perlindungan khas seperti Takaful Puteri dari PRUBSN Takaful).
Pengecualian yang dikenakan oleh semua orang yang ambil polisi sama ada lelaki, atau perempuan, sihat atau sakit. Contoh, pengecualian tuntutan akibat apa-apa yang berkaitan dengan bersalin, ibu mengandung, keguguran bayi, komplikasi akibat mengandung dan sebagainya…(kecuali polisi tersebut memang ada perlindungan khas seperti Takaful Puteri dari PRUBSN Takaful).
B. Pengecualian Khusus (Specific Exclusion)
Pengecualian jenis ini adalah dikenakan oleh individu tertentu yang biasanya telah mengidap penyakit tersebut sebelum mengambil polisi insurance/takaful atau dinamakan “Pre-Existing Condition”
Contoh, individu tersebut telah menjalani rawatan membuang ketumbuhan (cyst) pada bahagian tumbuh beliau dan apabila beliau mengambil polisi, ada kemungkinan apa-apa penyakit yang berlaku akibat cyst sama ada secara langsung atau tidak, tidak akan dilindungi. Sedangkan, bagi individu yang sihat semasa mereka mengambil polisi dan penyakit itu berlaku selepas daripada polisi berkuatkuasa, ia akan dilindungi.
Pengecualian jenis ini adalah dikenakan oleh individu tertentu yang biasanya telah mengidap penyakit tersebut sebelum mengambil polisi insurance/takaful atau dinamakan “Pre-Existing Condition”
Contoh, individu tersebut telah menjalani rawatan membuang ketumbuhan (cyst) pada bahagian tumbuh beliau dan apabila beliau mengambil polisi, ada kemungkinan apa-apa penyakit yang berlaku akibat cyst sama ada secara langsung atau tidak, tidak akan dilindungi. Sedangkan, bagi individu yang sihat semasa mereka mengambil polisi dan penyakit itu berlaku selepas daripada polisi berkuatkuasa, ia akan dilindungi.
4. Non-Disclosure
Sekiranya syarikat takaful mendapat tahu yang client pernah sakit atau pernah dapatkan rawatan tetapi tidak dinyatkan didalam borang cadangan (proposal form), syarikat Takaful berhak untuk tidak membayar tuntutan anda. Jadi, kita kena declare semua soalan yang ditanya dalam borang cadangan bagi mengelakkan daripada polisi anda dibatalkan atas sebab Non-Disclosure.
Sekiranya syarikat takaful mendapat tahu yang client pernah sakit atau pernah dapatkan rawatan tetapi tidak dinyatkan didalam borang cadangan (proposal form), syarikat Takaful berhak untuk tidak membayar tuntutan anda. Jadi, kita kena declare semua soalan yang ditanya dalam borang cadangan bagi mengelakkan daripada polisi anda dibatalkan atas sebab Non-Disclosure.
5. Waiting period (tempoh menunggu)
Tidak semua manfaat dilindungi sebaik sahaja polisi berkuatkuasa (enforced). Ada yang memerlukan 30 hari, 60 hari dan 120 hari polisi berkuatkuasa, baru manfaat dilindungi. Terutamanya medical card.
Tempoh menunggu bagi Pelan Prudential BSN Takaful adalah 120 Hari
Tidak semua manfaat dilindungi sebaik sahaja polisi berkuatkuasa (enforced). Ada yang memerlukan 30 hari, 60 hari dan 120 hari polisi berkuatkuasa, baru manfaat dilindungi. Terutamanya medical card.
Tempoh menunggu bagi Pelan Prudential BSN Takaful adalah 120 Hari
Tips untuk anda. Perkara penting yang anda perlu tahu sekarang nie adalah, waiting period untuk penyakit-penyakit spesifik adalah 120 hari bermula dari tarikh polisi berkuatkuasa.
Senarai penyakit spesifik adalah seperti berikut.
1- Serangan Penyakit Jantung
2- Trauma Kepala Utama
3- Strok
4- Kanser
5- Kegagalan Ginjal(Buah pinggang)
6- Pemindahan Organ Utama
7- Penyakit Lumpuh
8- Sklerosis
9- Hepatitis virus fulminan
10- Koma
11- Buta
12- Penggantian injap jantung
13- Kehilangan Tangan dan Kaki
14- Pembedahan Aorta
15- Alzheimer
16- Hilang pendengaran
17- Hilang Kebolehan Bertutur
18- Kebakaran Parah
19- Penyakit terminal
20- AIDS akibat transfusi darah
21- Penyakit motor neuron
22- Parkinson
23- Penyakit Hati yang kronik
24- Penyakit paru-paru yang kronik
25- Anemia Aplastik
26- Distrofi otot
27- Poliomeilitis
28- Meningitis Bakteria
29- Tumor Otak Benigna
30- Ensefalitis
31- Full Blown AIDS
32- Sindrom Apalik
33- Pembedahan Otak
34- Penyakit koronari yang kronik
35- Penyakit koronari yang memerlukan pembedahan
36- Hipertensi arteri pulmonari
Jadi, sebagai pemegang polisi anda bukan sahaja perlu tahu apa yang dilindungi, tapi juga apa yang tidak dilindungi.
